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取材等申込書

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会社(団体)名※必須
所属部署※必須
担当者氏名※必須
電話番号(例 : 0332650077)※必須
FAX番号(例 : 0332386789)
E-mail(半角英数)※必須
E-mail(半角英数)※確認用※必須
目的※必須
内容※必須
取材希望日時(候補日をいくつかご記入ください)
所要時間
取材方法※必須
その他を選択された場合下記にご記入ください
取材場所
その他を選択された場合下記にご記入ください
掲載媒体※必須
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放映番組名・掲載紙名
掲載放映日時、掲載予定日
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