（社）日本病院会　平成22年度　「感染制御講習会」：参加申し込みフォーム

お申込みフォーム

（社）日本病院会　平成22年度「感染制御講習会」：参加申込書

社団法人日本病院会では講習会へ申し込みされるユーザーの情報を保護するため、 SSLを使って入力された情報を暗号化しています。

●は必須事項です

★参加者（申込者）情報

●日本病院会発行の受講者カードをお持ちの方は、　カード左下受講者ID番号の下6桁を記載してください。　（半角数字6桁） ●カードをお持ちでない方は下の項目にチェックしてください。　日本病院会主催のセミナー参加ははじめて。　受講経験はあるがカードは持っていない。

●参加者氏名姓　名 ●参加者氏名（フリガナ）姓　名 ●生年月日西暦　 19 年月日
●性別男性　女性 ●職種医師　薬剤師　看護師　臨床検査技師　その他管理系　その他技師系
その他事務系　その他　 ●連絡先電話番号（半角数字、ハイフン無し）
●連絡先FAX番号（半角数字、ハイフン無し）
●メールアドレス（半角英数字）
●メールアドレス確認記入欄（半角英数字）

★参加セミナー情報

●受講コース選択

▼ 【新規で平成22年度コースを申し込まれる方】
◆1コース（本年度第3クール＋平成23年度第1～2クール）
※新規で申し込まれる方は原則として1コースでお申し込みください。

▼ 【過去3年以内の未受講クールを申し込まれる方】
第3クール追受講（平成23年2月5日～6日）　
第1クール追受講（平成23年5月28日～29日）　
第2クール追受講（平成23年11月19日～20日）　
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
※過去3年以内に1クール以上受講されている方は上記からお選びください｡
同時に2クールまでお申し込みできます。

★参加者所属施設情報

●病院・施設名
●病院・施設名フリガナ ●郵便番号〒郵便番号から住所を入力します　（半角数字）
●都道府県･市区郡町村
●番地以下
●病床数床 ●会員種別日本病院会会員施設　その他

※日本病院会の会員であることを確認するには、こちらからどうぞ

●参加者の所属部課
●参加者の役職名

通信・備考欄

今回のカリキュラムに対して、講師に質問（質疑）があればご記入ください。

●個人情報保護同意

以下の個人情報保護方針について同意します

個人情報保護について
・入力および記載された個人情報は、本講習会の運営管理、認定更新関係にのみ使用いたします。
・平成22年度本講習会の参加申込み受付、当日の運営業務の一部を外部（株式会社
　JTBコミュニケーションズ）に委託して実施しております。
・日本病院会は業務委託先が個人情報を適切に運営管理しているかを監督いたします。
・業務委託先以外の第三者への個人情報の提供・開示は行ないません。

上記の内容でよろしければ、次へボタンをクリックしてください。次ページで送信内容を確認します。